Neue Seite – Vorlage – Ernährung wirkt!

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Körpergröße in cm

Gewicht in kg

Erkrankungen & Diagnosen

Allergien & Unverträglichkeiten

Medikamente

Nahrungsergänzungsmittel

Was sind Ihre Erwartungen, Wünsche oder Ziele für die Ernährungsberatung?

Berufliche Tätigkeit:

Arbeitsweise: sitzende Tätigkeitsitzend, zeitweilig auch gehend oder stehende Tätigkeitüberwiegend gehend oder stehende Tätigkeitkörperlich anstrengend Arbeit

Arbeitszeit:

Regelmäßigkeit: regelmäßigunregelmäßig

Hobbies & regelmäßige Freizeitaktivitäten:

Rauchen Sie? JaNeinNicht mehr

Wie aktiv sind Sie? Ich bewege mich…gerne und vielgerne aber eher wenignur wenn ich muss

Wann essen Sie üblicherweise Ihre Hauptmahlzeit?mittagsabendsunterschiedlich

Essen/Knabbern/Naschen Sie auch öfters zwischendurch?ja, oftmanchmalselten

Wer kocht?

Meine Kochkenntnisse sind…gutelementarschlecht

Essverhalten (Kreuzen Sie jene Aussagen an, welche am ehesten auf Sie zutreffen): In der Regel…nehme ich mir Zeit zum Essenmuss das Essen bei mir schnell gehenkaue ich meine Speisen gutesse ich schnellesse ich ohne Ablenkungesse ich nebenbei (TV, PC, Zeitung,…)esse ich in GesellschaftEsse ich alleine

Wie groß sind Ihre Portionen im Vergleich zu anderen?eher kleinnormaleher groß

Essgefühl (Kreuzen Sie jene Aussagen an, welche am ehesten auf Sie zutreffen)
ich genieße mein Essenich esse um satt zu werden (als Notwendigkeit)ich habe öfters ein schlechtes Gewissen nach dem Essenmein Essverhalten ist stark mit meinen Emotionen verbunden

Haben Sie Magen-Darm Beschwerden?

Blähbauch

Flatulenz

Bauchschmerzen

Sodbrennen/Reflux

Verstopfung

Durchfall

Übelkeit

Wenn Sie Magen-Darm Beschwerden haben, kennen Sie in der Regel die Ursache dafür?

Haben Sie derzeit auch andere Beschwerden welche Ihnen zur Last fallen? (Schlafstörungen, Stress, Müdigkeit, schlechte Laune, Depression,…)

Gewichtsverlauf

Beschreiben Sie Ihren Gewichtsverlauf in den letzten Jahren stabilschwankend

Anmerkungen:

In meiner Kindheit war ich… normalgewichtigübergewichtiguntergewichtig

Abnehm- bzw. Zunehmversuche oder besondere Ernährungsformen oder Austestungen

Ernährungsanamnese

Gibt es Lebensmittel, die Sie NICHT essen?

Was essen Sie gerne?

Wie viel Liter Flüssigkeit trinken Sie täglich?

Welche Getränke?

täglich? (z.B. 2 Liter Wasser, 2 Tassen Kaffee)

wöchentlich? (z.B. 0,5 Liter Fruchtsaft)

monatlich? (z.B. 0,5 Liter Cola, 0,5 Liter Bier)

Was naschen/snacken Sie am Häufigsten?

Bitte wählen Sie aus welche Nahrungsmittel Sie wie häufig essen:

Semmel, Baguette

Mehlspeisen

Schwarzbrot/Weckerl

Vollkornbrot- und Gebäck

Getreideflocken natur

Müsli/Cornflakes gesüßt

Kartoffeln

Nudeln, Reis, Knödel etc. aus Weißmehl

Nudeln, Reis, Knödel etc. aus Vollkornmehl

Milch, Naturjoghurt, Buttermilch Natur

Milchmixgetränke, Fruchtjoghurt

Pflanzendrink- und Produkte

Topfen, Hüttenkäse, Frischkäse, Skyr

Streichkäse Doppelrahm, Maskarpone, Obers

Schnittkäse, Hartkäse, Weichkäse

Salat und Gemüserohkost

Gemüse gegart

Stück Obst

Smoothies, Obstmus

Hülsenfrüchte (Bohnen, Erbsen, Linsen)

Nüsse

Rindssuppe

Fettreiche Fleischwaren (Leberkäse, Salami, Speck, Bratwurst, Extrawurst, Schweinsbraten, etc.)

Magere Fleischwaren (Schinken, Krakauer, Filet)

Eier

Fisch

Soja, Tofu, Seitan

Schokolade

Fruchtgummi, Bonbons

Kaugummi zuckerfrei

Bonbons zuckerfrei

Kekse(Bohnen, Erbsen, Linsen)

Salzgebäck

Welches Öl/Fett verwenden Sie zum Kochen?

Welche Öle verwenden Sie für Salate oder die kalte Küche?

Welches Fett verwenden Sie als Streichfett?

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